Ou ka bay yon zanmi , yon fanmi, yon  patnè oswa avoka ou  fè konfyans pèmisyon pou pale avèk nou sou evalyasyon w lan epi aji pou ou sou zafè ki gen rapò ak ka w la. Yo rele moun sa a ""reprezantan otorize"".

Yon reprezantan otorize kapab:

  • Resevwa kopi avi ak lòt kominikasyon;
  • Mande apèl; epi
  • Aji pou ou nan tout lòt zafè avèk New York Medicaid Choice (NYMC) ak Pwogram Evalyatè Endepandan New York la.

Ou ta dwe ranpli Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize a si:

  • Ou vle nonmen yon moun kòm reprezantan otorize ou pou premye fwa; oswa
  • Ou vle chanje reprezantan otorize ou te nonmen an nenpòt lòt lè.

Si ou deja gen yon dokiman legal ki otorize yon moun aji pou ou dapre lwa Eta New York, NYMC kapab aksepte yon kopi dokiman sa a nan plas Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize a. Ou kapab voye nou pa lapòs oswa faks jan sa dekri anba a.

Egzanp dokiman ke nou aksepte pou objektif sa a se yon lòd tribinal ki etabli gadyen oswa yon fòm pouvwa avoka.

Kouman mwen ka jwenn Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize a?

  • Pou resevwa yon Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize ak yon anvlòp retou peye davans, tanpri rele 1-800-505-5678; TTY itilizatè: 1-888-329-1541 oswa
  • Ou ka enprime fòm lan isit la.

Kouman pou mwen ranpli fòm nan?

  • Ranpli Seksyon 1 ak 3 epi siyen fòm lan. Asire w ou bay yon nimewo telefòn kote nou ka kontakte ou.
  • Fè reprezantan otorize w a ranpli Seksyon 2 la epi siyen fòm nan.
  • Retounen fòm nan pa faks oswa pa lapòs:

FAKS: (917) 228-8601 
MAIL: New York Medicaid Choice, P.O. Box 5009, New York, NY 10274

Kisa k ap pase aprè?

Yon fwa New York Medicaid Choice resevwa Fòm Deziyasyon Reprezantan Otorize w la ki ranpli a, enfòmasyon an ap ajoute nan dosye w la . Si gen yon pwoblèm ak fòm ou an, yon konseye ap kontakte w pa telefòn.

Kouman pou m retire yon Reprezantan Otorize?

Ou ka retire yon reprezantan otorize lè w rele New York Medicaid Choice nan 1-800-505-5678; Itilizatè TTY: 1-888-329-1541. Ou ka rele Lendi jiska Vandredi apati 8:30 a.m. – 8:00 p.m. ak Samdi apati 10:00 a.m. – 6:00 p.m. Nou fèmen sou jou ferye eta yo.

KESYON: Si w gen nenpòt kesyon, rele New York Medicaid Choice epi yon konseye ap byen  kontan ede w. Konseye nou yo ka ede w nan nenpòt lang.