Puedes dar permiso a un amigo, familiar, pareja o abogado de confianza para hablar con nosotros sobre tu valoración y actuar en tu nombre en asuntos relacionados con tu caso. A esta persona se le llama "representante autorizado".
Un representante autorizado puede:
- Recibir copias de notificaciones y otras comunicaciones;
- Solicitar apelaciones; y
- Actúa en tu nombre en todos los demás asuntos con New York Medicaid Choice (NYMC) y el Programa de Evaluadores Independientes de Nueva York.
Debe completar el Formulario de Designación de Representante Autorizado si:
- Quieres nombrar a alguien como tu representante autorizado por primera vez; o
- Quieres cambiar al representante autorizado que has nombrado en cualquier otro momento.
Si ya tienes un documento legal que autoriza a alguien a actuar en tu nombre según la ley del Estado de Nueva York, el NYMC puede aceptar una copia de ese documento en lugar del Formulario de Designación de Representante Autorizado. Puedes enviarnos por correo o fax como se describe a continuación.
Ejemplos de documentos que aceptamos para este propósito son una orden judicial que establezca la tutela o un formulario de poder notarial.
¿Cómo encuentro el Formulario de Designación de Representante Autorizado?
- Para recibir un Formulario de Designación de Representante Autorizado y un sobre de declaración prepagado, por favor llame al 1-800-505-5678; Usuarios de TTY: 1-888-329-1541 o
- Puedes imprimir el formulario aquí.
¿Cómo relleno el formulario?
- Completa los Artículos 1 y 3 y firma el formulario. Asegúrate de proporcionar un número de teléfono donde podamos localizarte.
- Haz que tu representante autorizado complete la Sección 2 y firme el formulario.
- Devuelve el formulario por fax o correo:
FAX: (917) 228-8601
CORREO: New York Medicaid Choice, P.O. Box 5009, Nueva York, NY 10274
¿Qué ocurre después?
Una vez que New York Medicaid Choice reciba tu formulario de designación de representante autorizado completado, la información se añadirá a tu historial. Si hay algún problema con tu formulario, un orientador se pondrá en contacto contigo por teléfono.
¿Cómo puedo eliminar a un representante autorizado?
Puede retirar a un representante autorizado llamando a New York Medicaid Choice al 1-800-505-5678; Usuarios de TTY: 1-888-329-1541. Puedes llamar de lunes a viernes de 8:30 a 20:00 y los sábados de 10:00 a 18:00. Estamos cerrados en festivos estatales.
PREGUNTAS: Si tienes alguna pregunta, llama a New York Medicaid Choice y un orientador estará encantado de ayudarte. Nuestros orientadores pueden ayudarte en cualquier idioma.