Вы можете дать доверенному другу, родственнику, партнеру или адвокату разрешение общаться с нами по поводу Вашей оценки и представлять Ваши интересы по вопросам, связанным с Вашим делом. Такое лицо называется «уполномоченным представителем».
Уполномоченный представитель может:
- Получать копии уведомлений и других сообщений;
- Запросить апелляции; и
- Действовать от Вашего имени по всем другим вопросам с New York Medicaid choice (далее NYMC) и с Программой независимых экспертов по оценке штата Нью-Йорк (далее NYIAP).
Вам следует заполнить форму назначения уполномоченного представителя, если:
- Вы хотите назначить кого-либо своим уполномоченным представителем в первый раз; или
- Вы хотите изменить назначенного Вами уполномоченного представителя в любое другое время.
Если у Вас уже есть юридический документ, уполномочивающий кого-либо действовать от Вашего имени в соответствии с законодательством штата Нью-Йорк, NYMC может принять копию этого документа вместо Формы назначения уполномоченного представителя. Вы можете отправить нам документы по почте или по факсу, как описано ниже.
Примерами документов, которые мы принимаем для этой цели, являются судебный приказ об установлении опекунства или форма доверенности
Как мне найти Форму назначения уполномоченного представителя?
- Чтобы получить Форму назначения уполномоченного представителя и предоплаченный обратный конверт, пожалуйста, позвоните по номеру 1-800-505-5678; Для лиц с нарушениями слуха: 1-888-329-1541 или
- Вы можете распечатать форму здесь.
Как мне нужно заполнить форму?
- Заполните Разделы 1 и 3 и подпишите форму. Обязательно укажите номер телефона, по которому мы можем с Вами связаться.
- Попросите Вашего уполномоченного представителя заполнить Раздел 2 и подписать форму.
- Верните форму по факсу или по почте:
ФАКС: (917) 228-8601
ПОЧТА: New York Medicaid Choice, P.O. Box 5009, New York, NY 10274
Какие будут следующие шаги?
Как только NYMC получит Вашу заполненную Форму назначения уполномоченного представителя, эта информация будет добавлена к Вашим документам. Если возникнут проблемы с Вашей формой, консультант свяжется с Вами по телефону.
Как я могу отстранить Уполномоченного представителя?
Вы можете отстранить уполномоченного представителя, позвонив в New York Medicaid Choice по номеру 1-800-505-5678; для лиц с нарушениями слуха: 1-888-329-1541. Вы можете звонить с понедельника по пятницу с 8:30 утра до 8:00 вечера и по субботам с 10:00 утра до 6:00 вечера. Мы не работаем в дни государственных праздников штата.
ВОПРОСЫ: Если у Вас есть какие-либо вопросы, позвоните в New York Medicaid Choice, и консультант будет рад помочь Вам. Наши консультанты могут помочь Вам на любом языке.