건강 정보 공유에 대한 동의

귀하 또는 귀하의 권한 있는 대리인은 아래의 정보 공유 동의서를 작성하여 뉴욕 독립 평가 프로그램에 건강 정보를 공개하는 데 동의할 수 있습니다. 이 양식을 제출함으로써 , 양식 에 기재 된 의료 제공자에게 뉴욕 독립 평가 프로그램에 건강 정보를 공개 할 수 있는 권한을 부여하는 것입니다. 이 페이지 하단으로 스크롤하여 "계속"을 클릭하여 양식 작성을 시작하세요.