আপনি আপনার মূল্যায়ন সম্পর্কে আমাদের সাথে কথা বলতে এবং আপনার কেস সম্পর্কিত বিষয়ে আপনার পক্ষে কাজ করার জন্য একজন বিশ্বস্ত বন্ধু, আত্মীয়, সঙ্গী বা আইনজীবীকে অনুমতি দিতে পারেন। এই ব্যক্তিকে “অনুমোদিত প্রতিনিধি” বলা হয়।
একজন অনুমোদিত প্রতিনিধি পারেন:
- নোটিশ এবং অন্যান্য যোগাযোগের অনুলিপি গ্রহণ করতে;
- আপিলের জন্য অনুরোধ করতে; এবং
- নিউ ইয়র্ক মেডিকেইড চয়েস (NYMC) এবং নিউ ইয়র্ক ইন্ডিপেন্ডেন্ট অ্যাসেসর প্রোগ্রামের সাথে সম্পর্কিত অন্য সকল বিষয়ে আপনার পক্ষে কাজ করতে।
আপনাকে অনুমোদিত প্রতিনিধি মনোনয়ন ফর্মটি পূরণ করতে হবে যদি:
- আপনি প্রথমবারের মতো কাউকে আপনার অনুমোদিত প্রতিনিধি হিসেবে মনোনীত করতে চান; অথবা
- আপনি অন্য যেকোনো সময়ে আপনার মনোনীত অনুমোদিত প্রতিনিধিকে পরিবর্তন করতে চান।
আপনার কাছে যদি ইতিমধ্যেই এমন কোনো আইনি দলিল থাকে যা নিউ ইয়র্ক রাজ্যের আইন অনুসারে কাউকে আপনার পক্ষে কাজ করার ক্ষমতা দেয়, তাহলে NYMC অনুমোদিত প্রতিনিধি মনোনয়ন ফর্মের পরিবর্তে সেই দলিলের একটি অনুলিপি গ্রহণ করতে পারে। আপনি নীচে বর্ণিত পদ্ধতি অনুসারে আমাদের কাছে ডাকযোগে বা ফ্যাক্স করে পাঠাতে পারেন।
এই উদ্দেশ্যে আমরা যে ধরনের নথি গ্রহণ করি তার উদাহরণ হলো অভিভাবকত্ব প্রতিষ্ঠাকারী আদালতের আদেশ বা পাওয়ার অফ অ্যাটর্নি ফর্ম।"
"আমি অনুমোদিত প্রতিনিধি মনোনয়ন ফর্মটি কীভাবে খুঁজে পাব?
- একটি অনুমোদিত প্রতিনিধি মনোনয়ন ফর্ম এবং একটি প্রিপেইড রিটার্ন খাম পেতে, অনুগ্রহ করে 1-800-505-5678 নম্বরে কল করুন; TTY ব্যবহারকারীরা: 1-888-329-1541 অথবা
- আপনি ফর্মটি এখান থেকে প্রিন্ট করতে পারেন।
আমি কীভাবে ফর্মটি পূরণ করব?
- ১ এবং ৩ নং বিভাগ পূরণ করুন এবং ফর্মে স্বাক্ষর করুন। অবশ্যই একটি টেলিফোন নম্বর দিন যাতে আমরা আপনার সাথে যোগাযোগ করতে পারি।
- আপনার অনুমোদিত প্রতিনিধিকে দিয়ে ২ নং বিভাগ পূরণ করান এবং ফর্মে স্বাক্ষর করান।
- ফর্মটি ফ্যাক্স বা মেইলের মাধ্যমে ফেরত পাঠান:
ফ্যাক্স: (917) 228-8601
মেইল: New York Medicaid Choice, P.O. Box 5009, New York, NY 10274
এরপর কী হবে?
নিউ ইয়র্ক মেডিকেইড চয়েস আপনার পূরণ করা অনুমোদিত প্রতিনিধি মনোনয়ন ফর্মটি পাওয়ার পর, তথ্যটি আপনার রেকর্ডে যোগ করা হবে। আপনার ফর্মে কোনো সমস্যা থাকলে, একজন পরামর্শদাতা ফোনে আপনার সাথে যোগাযোগ করবেন।
আমি কীভাবে একজন অনুমোদিত প্রতিনিধিকে অপসারণ করব?
আপনি 1-800-505-5678 এ নিউ ইয়র্ক মেডিকেড চয়েসে কল করে একজন অনুমোদিত প্রতিনিধিকে অপসারণ করতে পারেন; টিটিওয়াই ব্যবহারকারীরা: 1-888-329-1541 । আপনি সোমবার থেকে শুক্রবার সকাল 8:30 টা থেকে রাত 8:00 টা পর্যন্ত এবং শনিবার সকাল 10:00 টা থেকে সন্ধ্যা 6:00 টা পর্যন্ত কল করতে পারেন। রাষ্ট্রীয় ছুটির দিনে আমরা বন্ধ।
প্রশ্ন: আপনার যদি কোনও প্রশ্ন থাকে তবে নিউ ইয়র্ক মেডিকেড চয়েসে কল করুন এবং একজন পরামর্শদাতা আপনাকে সহায়তা করতে পেরে খুশি হবেন। আমাদের পরামর্শদাতারা আপনাকে যে কোনও ভাষায় সহায়তা করতে পারেন।